Acidose métabolique

Définition

• pH sanguin < 7,45
• Abaissement des bicarbonates sanguins (mais valeur influencée par la PaCO₂ et la ventilation-minute aux soins intensifs)
• Excès de base inférieur à –3 mEq/l: L’excès de base se définit comme la quantité d’acide ou de base fort(e) (exprimée en mEq) à ajouter in vitro à du sang pour normaliser son pH à 7,40 dans des conditions standards (37 °C et PCO₂ à 40 mmHg). Il permet donc d’évaluer la composante métabolique du trouble acido-basique en s’affranchissant de la PaCO₂. En conditions normales, l’excès de base se situe entre –3 et +3 mEq/l. Un excès de base inférieur à –3 mEq/l signe la présence d’une acidose métabolique.

Démarche diagnostique devant une acidémie

• Augmentation des ions H⁺ ou
• Diminution des ions HCO₃^-

Source: https://www.revmed.ch/RMS/2005/RMS-32/30264

Source: https://slideplayer.fr/slide/9734432/

Acidose métabolique à trou anionique augmenté

• Un trou anionique augmenté indique une accumulation exogène ou endogène d’acide, soit par augmentation de la production, soit par défaut d’élimination.

Trou anionique = Na⁺ + K⁺ − (Cl^- + HCO₃^-) valeur normale = 12−20 mmol/l

• Le trou osmolaire doit être calculé pour toute acidose métabolique avec trou anionique augmenté sans cause évidente:

Trou osmolaire = osmolalité plasmatique mesurée − osmolalité plasmatique calculée Osmolalité plasmatique calculée: (2 × Na⁺) + glucose + urée valeur normale: 1−10 mOsmol/kg H₂O

Etiologies: moyen mnémotechnique

Anion	Etiologie	Trou anionique	Trou osmolaire
Ethylène-Glycol (glycolate, glyoxalate, oxalate)	Intoxication au produit antigel/solvants	↑	>10 mOsm/kg H2O
5-Oxoproline	Acidose pyroglutamique = intoxication au paracétamol	↑
L-lactate	Voir ↓ Acidose lactique	↑
D-lactate	Acidose D-lactique = pullulation bactérienne dans le contexte d'un pontage jéjuno-iléal ou résection intestinale	↑
Méthanol (fomate)		↑	>10 mOsm/kg H2O
Aspirine (cétones, lactate)		↑
Insuffisance Rénale (sulfates, phosphates, hippurate)	Excrétion insuffisante des anions dès clairance à la créatinine < 20 ml/min	↑
Ketoacidosis (β-hydroxybutyrate et acétoacétate)	acidocétose diabétique/alcoolique	↑/=

• Remarque: l'intoxication à l'alcool isopropylique (Sterilium) ne cause pas d'augmentation du trou anionique mais une augmentation du trou osmolaire. Prise en charge = symptomatique

Acidose lactique

Acidose métabolique à trou anionique augmenté la plus fréquente

• Lactates > 4 mmol/l

Acidose lactique de type A

Associée à une dysoxie cellulaire

Acidose lactique de type B

1. Type B1: hyperlactatémie associée à un désordre métabolique
2. Type B2: hyperlactatémie associée à des médicaments/toxiques
3. Type B3: hyperlactatémie associée à des erreurs innées du métabolisme (déficits enzymatiques)

Acidose métabolique à trou anionique normal (hyperchlorémique)

• Etiologie:
  1. ↑ de la concentration en Cl^- par rapport aux cations (notamment Na⁺)
     • par exemple d'origine iatrogène par perfusion de NaCl 0.9% (voir la page cristalloïdes) selon le modèle de Stewart.
  2. Perte de bicarbonates avec rétention de chlore.
  3. ↓ sécrétion de H⁺ par le rein
• En cas d’acidose, la réponse normale du rein est d'augmenter l'excrétion du chlorure afin d'augmenter l'excrétion d'ammonium → permet le maintien de l'électroneutralité: l'excrétion de 1 NH₄⁺ nécessite 1 Cl^-
  • Un chlore urinaire abaissé signe donc l'origine rénale de l'anomalie
  • Un chlore urinaire normal ou augmenté signe l'origine extrarénale de l'anomalie
  • Calcul du trou anionique urinaire: (Na⁺_urine + K⁺_urine) – Cl^-_urine
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    Source: https://nephro.unistra.fr/IMG/png/1/c/a/arbre_Amet_hypoK-2.png
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  Source: Néphrologie 8e édition 2018

Trou anionique urinaire négatif

Incapacité du tubule proximal à réabsorber le bicarbonate

• Voir Acidose tubulaire rénale proximale de type 2

Trou anionique urinaire augmenté

pH urinaire > 5,3

Défaut de sécrétion de H⁺

• Voir Acidose tubulaire rénale distale de type 1

pH urinaire < 5,3

Défaut d'ammoniogenèse

• Voir Acidose tubulaire rénale distale de type 4

Traitement

• Bicarbonate de sodium 1,4% (préparation de 500 ml) administrée sur VVP en 4–6 heures

Références

https://www.revmed.ch/RMS/2005/RMS-32/30264